공  적  조  서

(1)성 명					(한 자)
(2)생년월일					(3)군번 (군인의 경우)
(4)성별					(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주소
(7)직업					(8)소속
(9)직급			(10)직위				(11)대외직명*
(12)공적기간					(13)공적분야		자원봉사활동 유공
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격		연제구청장		(16) 추천순위
조 사 자
(17) 소 속						(18) 직 위
(19) 직 급						(20) 성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항