[서식1]

공 적 조 서

(앞면)

①성 명			한자 원명
②주민등록번호 (생년월일)									-	③군번(군인의 경우)
				*	*	*	*	*	*
④본적(국적)
⑤주 소
⑥직 업							⑦소 속
⑧직 위							⑨등급(직급·계급)							⑩근무기간 (수공기간)
⑪공적요지(50자내외)							⑫공적 분야코드								-
⑬추천훈격							⑭추천순위
조 사 자
⑮소속									⑯직위
⑰직급									⑱성명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천관 직 위 성 명 (직인)

(뒷면)

주 요 학 력 및 경 력
⑲년 월 일	⑳이 력	㉑ 년 월 일	㉒이 력
∼		∼
∼		∼
과거 포상기록(훈장·포상·표창별로 기록)
㉓ 년 월 일	㉔내 용	㉕ 년 월 일	㉖내 용
(27) 공 적 사 항
→ 공적조서(을)지 작성 ( )매

[서식2] 민간인용

표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 표창 대상자로 추천됨에 따라 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 포상지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 포상지침상의 추천제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다.

.    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)

부산광역시자원봉사센터장 귀하

[서식3] 기관·단체용

포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명 기관(단체)명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인(기관ㆍ단체)은 표창 대상자로 추천됨에 따라 공적사항이 사실임을 확인하고, 추천 기관ㆍ단체에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집ㆍ보유하는 것, 포상지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인(기관ㆍ단체)정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 포상 관련 민원이 야기되거나 포상지침의 추천제한사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

	< 개인정보 제공 동의 >
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 포상 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 포상추천서 및 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

년    월    일

(피추천인 성명)                    (서명)

부산광역시자원봉사센터장 귀하